Заболевания мочевыделительной системы у пациентов пожилого и старческого возраста

Старение населения – один из наиболее важных естественных процессов в современном мире. С увеличением возраста резко обостряются проблемы, связанные с изменившимся социальным статусом пожилого человека, его физическим и психологическим состоянием, адаптацией к новым взаимоотношениям с членами семьи и общества в целом, и множество других аспектов.

Принципы ООН в отношении пожилых людей, принятые Генеральной Ассамблеей этой организации в 1991 г, выражают современные взгляды на место и роль пожилых людей в обществе, утверждая взгляд на старость как на период активной жизнедеятельности, достаточно продуктивной и интересной. Сделать полноценной жизнь лиц преклонного возраста, обеспечив им независимость, достоинство, участие и достойный уход со стороны всех членов общества, возможность реализации их внутреннего потенциала – квинтэссенция этого документа.

Основная задача государственных структур всех уровней, ответственных за обеспечение социального благополучия населения, - не только предоставлять пожилым требуемую поддержку и гарантированные законодательством бесплатные услуги, но и сделать процесс перехода к старости менее болезненным и проблематичным, снизив до минимума негативные последствия утраты прежнего «социального лица».

Проблема уронефрологии является одной из важнейших в гериатрии. Увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста приводит к увеличению, как первичной заболеваемости, так и общей распространенности онкоурологических заболеваний, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, мочекаменной болезни и неспецифических воспалительных заболеваний почек и верхних мочевых путей.

Отмечается ежегодный прирост лиц с заболеваниями мочеполовых органов на 1,2 %. Следует отметить, что одновременно с ростом заболеваемости увеличивается и смертность от ряда заболеваний.

При старении снижается потребление почками кислорода, уменьшается количество митохондрий в клетках, понижается общая АТФ-азная активность, что в совокупности отражает сокращение интенсивности энергетического обмена в органе. Прогрессивно падает физиологический уровень почечного кровообращения, клубочковой фильтрации.

Понижается экскреторная (азото-, водо-, электролитовыделительная) функция почек. При этом формируются возрастная почечная гипофункция, торпидный (удлиненный латентный, затяжной восстановительный периоды) тип реакций органа на раздражение. Этому способствуют возрастные особенности нейрогуморальной регуляции мочевыделительной системы в старости — уменьшение удельной роли нервного звена, повышение значимости гуморального.

Почечные чашечки, лоханки, мочеточники с возрастом уплотняются, теряют эластичность, увеличивают емкость. Нарушается их ритмическая деятельность, учащаются рефлюксы. Стенка мочевого пузыря утолщается, уплотняется, емкость его падает, что вызывает учащение позывов к мочеиспусканию. Возрастные изменения мочевого пузыря ослабляют функцию его замыкательного аппарата, способствуя недержанию мочи. Это усугубляется снижением функции контролирующих рефлекс мочеиспускания высших нервных центров.

Возрастные структурные, метаболические, функциональные, регуляторные изменения понижают надежность мочевыделительной системы: способствуют росту патологической  поражаемости  ее звеньев в старости, повышают вероятность их декомпенсации (особенно почек) в условиях стресса.

Воспалительные заболевания почек и мочевых путей

К числу воспалительных заболеваний органов мочеобразования и мочевыделения относятся гломерулонефрит и пиелонефрит. Вероятность заболевания диффузным гломерулонефритом человека после 40 лет прогрессивно снижается в силу возрастного падения реактивности иммунной системы.

Острый старческий гломерулонефрит.

Заболевание составляет не более 2—3% в общей структуре заболеваемости гломерулонефритом. В этиологии заболевания ведущая роль принадлежит нефритогенным штаммам 5-гемолитического стрептококка. Однако в старости повышается роль других микроорганизмов, вирусов, системных заболеваний соединительной ткани. Особенностью патогенеза гломерулонефрита у старого человека является низкая степень активности развертывающегося иммунного процесса, поэтому повреждение почечного фильтра более умеренно.

Клиническая картина. Диагноз.

Заболевание у людей старшего возраста отличается сглаженностью проявлений и атипичностью. Отеки встречаются реже, менее массивны, чем у молодых часто преходящи, легко просматриваются. Мочевой синдром характеризуется малой (не более 0,5—1 г/сут) протеинурией, цилиндрурией, эритроцитурией (единичные в поле зрения), нередко лейкоцитурией. Сердечный синдром четко очерчен (артериальная гипертензия, особенно диастолическая; симптомы коронарной, сердечно-сосудистой, чаще левожелудочковой, недостаточности).

Характерной особенностью старческих гломерулонефрнтов является содружественное поражение других функциональных систем — нервной, дыхательной, пищеварительной, кроветворной, что маскирует основное заболевание и затрудняет его распознавание. Частота клинических вариантов острого гломерулонефрита в старости характеризуется тенденцией к учащению гломерулонефрита с нефротическим синдромом, гематурических форм. Несмотря на сглаженность клинических проявлений, тяжесть гломерулонефрита нарастает с увеличением возраста пациента в момент возникновения болезни.

Хронический старческий гломерулонефрит.

Хронический  гломерулонефрит  встречается в гериатрической практике чаще, чем острый. Он составляет около 18% всех случаев хронического гломерулонефрита. В связи с понижением активности иммунных процессов в старости преобладают исходно-хронические формы заболевания.

Клиническая картина. Диагноз.

Болезнь течет обычно монотонно, без закономерной смены периодов обострения и ремиссии, поэтому распознается нередко на этапе осложнений — артериальной гииертензии, анемии, почечной недостаточности.

Из клинических вариантов болезни преобладает латентный, хотя учащаются нефритическая и гипертоническая их формы.

Латентный вариант характеризуется отсутствием четких клинических проявлений. транзиторная гипертензия, скудные мочевые симптомы легко просматриваются, и заболевание выявляется уже на поздних этапах.

При гипертоническом варианте ведущими у гериатрического пациента являются сердечные симптомы — проявления коронарной, острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности, т. е. возникает сердечная «маска» заболевания.

При нефротическом варианте отеки, протеинурия, цилиндрурия у гериатрических пациентов более умеренны, наоборот, биохимические сдвиги в крови более тяжелые. Гломерулонефрит неизбежно прогрессирует до почечной недостаточности, которая у пациентов старшего возраста присоединяется рано, нередко на этапе острого заболевания.

Диагностика затруднена: в 75% случаев болезнь распознается на секции. Поэтому необходима настороженность врача и активное подтверждение диагноза с помощью современных методов исследования. Важно помнить, что возрастной нефросклероз не дает мочевых симптомов и активность иммунных процессов в «старческой» почке низкая, поэтому следует придавать диагностическое значение даже малым симптомам, особенно при выявлении их в динамике (протеинурия, чаще селективная, цилиндрурия, эритроцитурия). Необходимо проводить количественное изучение экскреции форменных элементов крови с мочой с определением соотношения: лейкоциты/эритроциты. Полезно исследовать лейкоцитарную формулу мочи, уропротеинограмму. Определенное значение в распознавании заболевания имеют клиренсовые тесты (снижение по отношению к возрастной норме скорости клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции) и иммунологические тесты у гериатрического пациента менее информативны. Дифференциальная диагностика гломерулонефрита проводится с часто встречающимися в старости заболеваниями. При разграничении гломеруло- и пиелонефрита диагноз гломерулонефрита подтверждают симптомы диффузного поражения почек, превалирующие эритроцитурия, лимфоцитурия, снижение клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции, раннее присоединение почечной недостаточности. Положительная динамика почечных симптомов после проведенной терапии сердечными гликозидами свидетельствует о синдроме кардиальной почки. Протеинурия, диабетическая ретинопатия, макроангиопатии, артериальная гипертензия, прогрессирующая почечная недостаточность у пациента сахарным диабетом подтверждают диабетический гломерулосклероз. Наличие у пациента заболевания, способного вызвать амилоидоз, протеинурия, «пустой» мочевой осадок, положительные красочные пробы, отложения амилоида в биоптате слизистой оболочки с подслизистой десневого края, толстой кишки или самой почки подтверждают амилоидоз почек.

Лечение.

Проводится по общим принципам, но с учетом особенностей стареющего организма. В связи с детренирующим влиянием гиподинамии пребывание больного в постели во время обострения болезни должно быть по возможности более коротким и активным. Режим «голода и жажды» в связи с понижением концентрационной функции почек престарелым не назначается, пожилым — только при тяжелых внепочечных проявлениях болезнии не более чем на 1 сут. Ограничение поваренной соли в связи с угрозой внеклеточной дегидратации, внутриклеточной гипергидратации более умеренное: обеспечивается приемсоли не менее5—6 г в сутки. При олигоанурии потребление жидкости должно соответствовать диурезу в предыдущие сутки с добавлением 300—400 мл жидкости на внепочечные потери. В связи с катаболической направленностью обмена этим пациентам с первых дней болезни разрешается введение (с учетом азотовыделительной функции) физиологических или субфизиологических норм белка. После исчезновения внепочечных симптомов болезни назначают полноценное питание.

Современная урология: диагностика и лечение мочеполовой системы

Диагностические возможности современной урологии находятся на очень высоком уровне. Для постановки правильного диагнозы урологами применяются новейшие методы диагностики: измерительные (урофлуометрия, цистоманометрия, спермограмма), лабораторные (исследования отделяемого уретры и мочи), инструментальные (бужирование, катетеризация, пункцонная биопсия), эндоскопические (цисто- и уретроскопия), рентген-диагностики и УЗИ.

Диагностировать заболевания мочевыделительной системы может только врач. От своевременности обращения к урологу зависит эффективность лечения. Поэтому при первых признаках болезней необходимо обратиться к специалисту. Он назначит обследование, которое обычно включает лабораторные исследования (анализ мочи и крови) и инструментальную диагностику (УЗИ, МРТ, рентгенографию). При поражении почек выполняют функциональную пробу Реберга. Нередко для обследования почек используют биопсию, которая позволяет исследовать почечную ткань и установить точный диагноз.

Особенности лечения врач определяет тактику лечения заболеваний мочевой системы исходя из причин их возникновения. Нередко терапия проводится в больнице под медицинским присмотром. В зависимости от особенностей патологии, лечение может быть консервативным или хирургическим. Больной должен пройти полное лечение, чтобы предотвратить рецидив болезни и развития хронической формы. Очень важно во время терапии соблюдать рекомендуемые врачом диеты и режимы питания. В период реабилитации используют санаторное лечение и физиотерапию. Лечение и профилактика заболеваний мочевыделительной системы имеют успех при выполнении всех рекомендаций врача. Соблюдение правил гигиены, полное излечение острых респираторных заболеваний, своевременная терапия инфекционных болезней гарантируют предупреждение развития многих заболеваний.

Профилактика указанных осложнений предусматривает применение комплекса мероприятий: профилактика заболеваний мочевыделительной системы, пролежней, лечебную физкультуру, борьбу с запорами (диетические рекомендации, прием легких слабительных растительного происхождения, слабощелочных минеральных вод). Тщательного ухода требуют пожилые пациенты с недержанием мочи. В тех случаях, когда восстановить нормальное мочеиспускание уже не представляется возможным, необходимо постоянно пользоваться подкладным судном или мочеприемником.

Важное место в уходе за пациентами пожилого и старческого возраста занимает правильная организация питания. Пища пожилых должна быть разнообразной, легкоусвояемой, биологически ценной, но по сравнению с пищей молодых людей энергетически менее насыщенной. Она должна содержать достаточное количество белков, витаминов и солей, особенно кальция, калия и железа, микроэлементов, а также достаточное количество жидкости. Поскольку у пожилых пациентов интенсивность обменных процессов в организме снижена, следует уменьшить калорийность пищи за счет уменьшения содержания жиров животного происхождения и углеводов. Продукты, содержащие грубоволокнистую клетчатку, нужно обязательно включать в пищевой рацион пожилых людей [7].

Следует ограничить потребление соли до 5—8 г в сутки. Без особых показаний не стоит ограничивать прием жидкости (менее 1—1,5 л в сутки), так как это может способствовать усилению запоров. При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков и компотов, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. У пациентов пожилого и старческого возраста восстановительные процессы протекают медленнее, чем у молодых людей, что определяет и более длительный период восстановительной терапии (реабилитации). Однако при настойчивом и продолжительном лечении можно добиться значительных успехов в реабилитации пациентов, перенесших даже очень тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения). Неоценимую роль при этом играет правильная организация ухода за пожилыми больными.

В нашей стране наибольший вклад в оказание медицинской помощи пожилым пациентам вносится врачами терапевтического профиля — участковыми терапевтами, врачами общей практики, врачами отделений стационара и др. На врачей гериатров возложено обеспечение организационно-методической помощи пожилым и ведение консультативного приема. Лечение и профилактика болезней почек являются важной мед. проблемой. Бесплатное лечение, развитие специализированных отделений в больницах и клиниках, создание нефрологических центров, широкая диспансеризация пациентов, большое число санаториев  для  лечения пациентов неврологического  профиля - всё это позволяет успешно проводить лечение и профилактику болезней почек. Однако успех лечения и профилактики во многом зависит от выполнения  пациентами рекомендаций врача. Закаливание, строгое выполнение сангигиенических правил, предупреждение и тщательное лечение острых респираторных заболеваний, своевременное лечение очаговых инфекций служат надёжной гарантией предупреждения заболеваний мочевыделительной системы.

Демографическая ситуация, при которой население планеты стареет быстрее, чем молодеет, заставляет задуматься над необходимостью создания для пожилых людей приемлемых условий жизни, ведь жизнь после 60-ти не заканчивается, и возраст не повод отказываться от полноценной жизни. Наряду с инволюционными процессами на всех уровнях организации человека происходят изменения и новообразования прогрессивного характера, которые позволяют предупреждать или преодолевать деструктивные (разрушительные) явления в пожилом и старческом возрасте. Активному долголетию пожилого человека способствует много факторов, ведущим психологическим среди которых можно считать развитие его как социально активной личности, как субъекта творческой деятельности и яркой индивидуальности. И здесь огромную роль играет высокий уровень самоорганизации, сознательной саморегуляции своего образа жизни и жизнедеятельности.

ВАШЕ  ЗДОРОВЬЕ  В  ВАШИХ  РУКАХ!

Зав. ОМР 
Топораш  В.А.